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心血管科完整病历范文

入院记录

姓名：张某某性别：男年龄：六十八岁婚否：已婚民族：汉族职业：退休工人出生地：本市现住址：本市XX区XX路XX号入院日期：X年X月X日XX:XX记录日期：X年X月X日XX:XX病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复胸闷、胸痛六年余，加重伴气促一周。

现病史

患者六年前无明显诱因下出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨感，范围约手掌大小，无向他处放射，持续约数分钟，休息后可缓解。初起症状发作不频繁，每月约一两次，未予重视及系统诊治。三年前，患者上述症状发作次数增多，且在情绪激动或饱餐后亦有发作，遂至当地医院就诊，诊断为“冠心病心绞痛”，予口服“阿司匹林、硝酸异山梨酯”等药物治疗（具体剂量及用法不详），症状有所缓解，但仍时有发作。

一周前，患者因天气变化及劳累后，胸闷、胸痛症状明显加重，发作频率增加至每日数次，程度较前剧烈，休息后缓解时间延长至十余分钟，且伴有活动后气促，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无发热、咯血。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收入我科。患者自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史

平素体健。否认高血压病、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、