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医养结合机构老年人康复护理管理制度及流程

为规范医养结合机构老年康复护理服务行为，保障入住老年人生理、心理康复需求，提升老年生活质量与生存价值，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医养结合机构管理规范（试行）》《康复医学服务规范》《老年护理服务规范》等相关法律法规与行业标准，结合机构实际运营情况，制定本制度及流程，适用于机构内所有入住的60周岁以上老年人，重点覆盖失能、半失能、失智、慢性病稳定期、术后恢复期、残障等有康复需求的老年群体。

第一部分康复护理核心管理制度

1.1多学科联合康复评估制度

康复评估是康复护理服务的核心依据，实行多学科联合评估机制，确保评估结果精准、全面。

评估主体：由康复医师牵头，联合康复治疗师（含运动治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗方向）、责任护士、高级养老护理员、营养师、家属/法定监护人共同参与，评估团队成员均需持有对应执业资质，每年接受不少于20学时的老年康复评估专项培训，考核合格后方可参与评估工作。

评估时机：①初次评估：老年人入住后72小时内完成首次全面评估；②常规复评：轻度依赖老人每2个月复评1次，中度依赖老人每1个月复评1次，重度及完全依赖老人每2周复评1次；③即时评估：老人出现病情变化、跌倒/坠床等意外、术后返回、调整治疗方案等情况时，24小时内完成针对性评估。

评估内容与标准：采用国家统一的老年功能评估工具，量化评估结果：