牙周手术知情同意书.docx

牙周手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____出生日期：__________

身份证号：____________________联系电话：____________________

居住地址：____________________

过敏史：□无□有，具体过敏原：____________________

既往病史：□心血管疾病（高血压/冠心病/心律失常，具体：__________）□糖尿病（空腹血糖：____mmol/L，糖化血红蛋白：____%，控制情况：□良好□一般□差）□血液系统疾病（贫血/凝血功能异常，具体：__________）□