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斜视矫正术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____籍贯：________

身份证号：____________________联系电话：________________

住址：________________________

门诊/住院号：________________入院日期：______年____月____日

诊断：________________________________（例如：眼先天性共同性外斜视/眼麻痹性内斜视/调节性内斜视/间歇性外斜视等）

拟实施手术名称：________________________________（例如：眼直肌缩短术+眼直肌退后术/水平肌后退缩短术/垂直肌移位术等）

拟实施手术日期：______年____月____日拟实施麻醉方式：□局部浸润麻醉□全身麻醉

二、手术目的与适应症

本次手术为矫正斜视、改善眼位外观，尽可能重建双眼视功能，缓解因斜视导致的视疲劳、复视等症状，经术前评估符合以下手术适应症：①斜视度数稳定，非调节因素占比超过手术指征阈值，调节配戴眼镜无法矫正眼位；②斜视已经或可能对双眼视功能发育造成不可逆影响，儿童患者优先考虑手术干预以促进视功能正常发育；③斜视已经对患者心理健康、社交生活造成明显负面影响，患者及家属有明确的矫正意愿；④因麻痹性斜视导致持续性复视，保守治疗（药物、