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中西医结合外科住院病历范文

住院号：202403120047

科别：中西医结合外科

病区：普外科三病区

床号：17床

医疗保险类别：职工医保

过敏史：青霉素类药物过敏（既往输注青霉素后出现皮疹、瘙痒，停药后缓解），食物及其他药物无过敏史

一、一般信息

姓名：李某某

性别：男

年龄：52岁

民族：汉族

籍贯：山东省济南市

职业：企业会计

婚姻状况：已婚

住址：济南市历下区文化东路XX小区12号楼3单元401室

入院日期：2024年3月12日14:37

病史采集时间：2024年3月12日15:02

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

转移性右下腹疼痛28小时，伴恶心、低热6小时。

三、现病史

患者28小时前无明显诱因出现上腹部脐周胀痛，呈阵发性，程度中等，无放射痛，无腹泻、呕吐，当时未予重视，自行服用“胃苏颗粒”后症状无明显缓解。6小时前疼痛逐渐转移并固定至右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加重，伴恶心，呕吐胃内容物1次，量约120ml，无咖啡色样物，无呕血，同时伴轻度畏寒，自测体温37.8℃，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无胸痛、胸闷。遂于我院急诊就诊，查血常规示：白细胞计数13.7×10?/L，中性粒细胞百分比86.2%，中性粒细胞计数11.8×10?/L，血红蛋白142g/L，血小板计数226×10?/L；C反应蛋白48.3mg/L；降钙素原0.17ng