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院感自查存在问题及整改措施

本次院感专项自查覆盖全院12个临床科室、4个医技科室、2个后勤辅助重点部门，累计排查院感防控核心节点127项，共梳理出组织管理、重点环节管控、基础感控等多个维度的突出问题，具体如下。

一、院感自查发现的核心问题

（一）组织管理体系责任落实存在漏洞

我院当前开放床位460张，按照国家《医院感染管理办法》要求，每200张床位需配置1名院感专职人员，我院目前仅配置2名院感专职人员，其中1名同时兼顾公共卫生事件上报、慢性病防控等行政工作，实际能投入院感防控督导的人力不足，日常督导频次达不到要求：对普通临床科室每月仅能开展1次督导，对门诊、医技科室的督导间隔超过15天，无法及时发现隐匿的院感风险。分层级感控责任落实不到位，各科室的感控小组长、感控专员均为临床医护兼职，多数科室兼职人员因临床工作量大，将每月科室感控自查流于形式，仅签字确认“无问题”，未实际排查科室感染隐患，2024年上半年16个临床科室提交的自查报告中，11个科室未列出任何问题，自查机制完全失效。多部门协作机制不健全，院感防控涉及院感、医务、护理、后勤、设备、财务多个部门，发现问题后常因责任边界不清出现推诿：上半年排查发现外科楼三层洗手池干手纸供应中断3天，后勤科称采购计划需设备科审批，设备科称预算未下放，问题拖满3天才解决，未建立固定的问题协调推进机制。此外，院感应急预案更新不及时，未结合近年新发