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医保合规知识之口腔科红线总结2026

一

口腔科是医保基金监管高频抽查领域，共划分三类违规情形，逐条清晰

列明禁止行为。

一、虚构诊疗、串换医保项目（共17条红线）

违规本质：未实际开展治疗就虚列收费；把种植牙、烤瓷牙、正畸等自费

美容项目，替换成医保报销项目套取医保基金。

红线1普通拔牙、阻生牙拔除时，虚构根尖插刮术费用收费。

红线2牙痛常规诊疗里，虚报根尖刮治术相关费用。

红线3拔牙过程未做分根术、牙限切除术，私自收取该项费用。

红线4拔牙病历里虚列牙限翻瓣整形术，并无对应诊疗记录。

红线5把自费颌面修复项目，套用成医保颌面软组织清创项目结算。

红线6将种植牙、全瓷冠自费项目，串换为显微根管治疗上传医保报销。

红线7义齿、正畸自费项目，冒充拔牙创口损刮治疗进行医保结算

红线8种植牙美容修复，替换成脓肿切开、拔牙清创等医保