鼻中隔偏曲矫正鼻内镜手术知情同意书.docx

鼻中隔偏曲矫正鼻内镜手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

住址：____________________________________________________________________

疾病诊断：□鼻中隔偏曲□慢性鼻炎/鼻窦炎□过敏性鼻炎□鼻息肉□鼻出血□其他：__________

拟行手术名称：鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术□联合鼻窦开放术□联合下鼻甲成形术□联合鼻息肉切除术□其他：__________

一、手术相关背景说明

（一）鼻中