鼠类污染食物中毒紧急救治知情同意书.docx

鼠类污染食物中毒紧急救治知情同意书

医疗机构名称：___________________________

救治机构资质编号：___________________________

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______

身份证号：___________________________联系电话：___________________________

住址：___________________________紧急联系人及关系：__________联系电话：___________________________

就诊信息

就诊时间