医药行业临床部医师病历书写规范手册.docxVIP

医药行业临床部医师病历书写规范手册

医药行业临床部医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写基本原则

病历是医疗质量的核心载体，其书写质量直接反映诊疗行为的严谨性。那么，怎样的病历才算合格？

真实准确是首要原则。医师必须依据客观检查结果与临床观察，如实记录患者病情变化。例如，某糖尿病患者血糖波动较大，医师需精确记录每次监测值（如空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L），避免主观臆断。任何夸大、缩小或遗漏关键信息的行为，都可能误导后续治疗。

及时完整同样重要。危急重症患者的病历应在接诊后30分钟内完成首诊记录，普通患者病历需在当日诊疗结束后24小时内归档。例如，急性心梗患者，从入院到完成首程病历，时间差不应超过1小时。缺失动态观察记录（如心电图变化、心肌酶谱动态）可能导致病情评估滞后。

逻辑清晰要求医师按时间顺序记录，避免信息碎片化。主诉、现病史、既往史应环环相扣，例如：“患者因‘胸痛3小时’入院，查体发现心电轴右偏，提示右心室负荷加重。”这种表述比“胸痛，心电图异常”更具诊断指向性。

1.2病历书写格式规范

病历格式并非僵化模板，但必须遵循医学逻辑。

主诉与现病史需分层记录。主诉应简洁概括（如“咳嗽发热5天”），现病史需按时间轴展开，包括症状起病、发展、诊疗经过。例如，肺炎患者需注明“咳嗽伴