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半失能老人康养问卷

尊敬的受访者：

本次调查旨在全面了解半失能老人的康养需求与现有服务供给匹配情况，为优化半失能老人康养服务体系提供数据支撑，问卷填写约需15-20分钟，所有信息仅用于学术研究，严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、基础信息调查

1.老人年龄：

□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

2.老人性别：

□男□女

3.老人婚姻状况：

□已婚且配偶健在□丧偶□离异□未婚

4.老人居住方式：

□与配偶共同居住□与子女共同居住□独居（仅老人一人居住）□与配偶+子女共同居住□居住在机构康养中心/养老院□其他________（请注明）

5.老人户口性质：

□城镇户口□农村户口

6.老人月均总收入（含养老金、退休金、补贴、子女赡养费等所有稳定收入）：

□1000元及以下□1001-3000元□3001-5000元□5001-8000元□8001元及以上

7.老人医保类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□无医疗保险□其他________（请注明）

8.半失能认定情况：

□已经过专业医疗机构评估认定□未经评估，家属/自我判断为半失能

9.半失能时长：

□1年以内□1-3年□3-5年□5