骨髓外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书.docxVIP

骨髓外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书

一、患者基本信息与知情同意声明

患者姓名：________性别：________年龄：________出生日期：________身份证号：________

联系电话：________家庭住址：________联系人（授权委托人）姓名：________

与患者关系：________联系电话：________身份证号：________

诊断：________________________________________________________________

拟实施手术/操作名称：□异基因外周血造血干细胞移植□自体外周血造血干细胞移植□异基因骨髓造血干细胞移植□混合造血干细胞移植

供者信息：□亲属供者（姓名：______关系：______HLA配型：______个位点相合）□非血缘供者（HLA配型：______个位点相合）□自体供者□脐带血供者

我________（患者姓名），已被充分告知所患疾病的诊断、目前可选的治疗方案、本治疗的获益与风险，经与家属充分商议，自愿选择接受造血干细胞移植（HSCT）治疗。我确认已阅读并理解本知情同意书全部内容，所有我的疑问均已得到医师的明确解答，我同意医师根据术中/术后情况调整操作方案，自愿承担治疗相关风险，授权医师为我实施本操作。

患者签字：________日