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鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书.docx

鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书.docx

    鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书

    一、患者基本信息

    姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

    联系地址：________________________联系电话：________________

    诊断：□鼻腔出血（左侧□右侧□双侧）□鼻咽部血管破裂出血□出血性坏死性鼻息肉出血□鼻窦术后出血□其他：________________________

    拟实施手术：鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术

    术者：________助手：________麻醉方式：□局部浸润麻醉□局部表面麻醉□全身麻醉

    二、手术目的与指征

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