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对口支援医疗队诊疗知情同意书

一、主体信息确认

1.对口支援医疗队基本信息

医疗队名称：______省（自治区/直辖市）派驻______市（州/盟）______县（旗/区）第____批对口支援医疗队

派出单位：______省（自治区/直辖市）卫生健康委员会、______（三甲医院/专科医疗机构全称）

支援属地对接单位：______县（旗/区）卫生健康委员会、______县（旗/区）人民医院/民族医院/中医医院

医疗队资质说明：本次医疗队所有执业医师均持有《医师资格证书》《医师执业证书》，护理人员均持有《护士执业证书》，医技人员持有对应专业技术资格证书，所有人员均已完成支援属地执业备案，备案编号：______，备案机关：______县（旗/区）卫生健康委员会，备案有效期：______年____月____日至______年____月____日；医疗队诊疗范围涵盖内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、眼科、口腔科、皮肤科、中医科、医学检验科、医学影像科共11个专业，已纳入支援属地医疗机构统一质量管理体系。

2.患者基本信息

姓名：______性别：□男□女年龄：______岁民族：______

身份证号：________________________联系电话：______

户籍地：______省（自治区/直辖市）______市（州/盟）______县（旗/区）______