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诊后管理中心建设深度调研报告

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诊后管理中心建设深度调研报告

措施落地可直接复制使用

政策驱动·组织重构·标准路径·闭环服务·绩效激励

2026年08月

调研概述

调研背景

2026年，诊后管理中心从可选加分项正式进入政策必答题阶段。国务院印发《国民健康十五五规划》（国发〔2026〕23号），明确提出构建医院-社区卫生服务中心-家庭-居家终端四级连续健康服务链条；国家卫健委等六部委联合发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号），要求2027年紧密型医联体覆盖县基本实现慢病健康管理全流程服务；国考新增非计划重返再住院率延伸指标，直接将出院后管理质量与医院绩效考核挂钩。

三重政策合力之下，诊后管理中心不再是前瞻性探索，而是公立医院必须完成的制度性建设任务。

调研范围

本次调研覆盖二级、三级综合医院及基层社区卫生服务中心的诊后管理体系，聚焦医院管理、医疗质量、公共卫生、绩效考核四大核心板块，重点调研北京、浙江等先行地区的标杆实践案例。

核心发现

判断1：诊后管理中心的本质是填满出院后服务真空期——从出院即断联的碎片化服务，转向随访-复诊-评估-再干预的闭环化全周期服务。

判断2：最佳落地路径是小成本快速跑通——护理部牵头、单病种试点、手工跑通再上系统。切忌等系统、等经费、等配套一步到位。

判断3：先行医院实践已验证可行