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限空间作业审批表填写示例

作业地点：XX市XX区XX工业园A栋1楼地下消防水池作业单位：XX建设工程有限公司作业人员：张三、李四、王五（共3人，均持有有限空间作业特种作业操作证，证件编号：JS202201056、JS202201057、JS202201058，证件有效期至2025年12月31日）作业负责人：赵六（身份证号：3201021990XXXX1234，联系电话：138XXXX5678，持作业负责人资格证，证书编号：ZR202103089，有效期至2024年6月30日）现场监护人员：孙七（联系电话：139XXXX8765，持监护人员专项培训合格证，证书编号：JH202304012，有效期至2024年4月30日）有限空间基本情况：本次作业涉及的地下消防水池位于A栋主体建筑北侧地面下方2.8米处，水池内径为长12米、宽8米、深3.5米，总容积336立方米，为钢筋混凝土现浇结构，池体顶部预留有直径1.2米的圆形人孔，人孔盖板为厚重铸铁材质，配备紧固螺栓8组，平时处于封闭状态，主要功能为储备园区消防用水，目前水池内残留约1.2米深的旧积水，积水来源为上次消防演练后未排空的残余水，水体呈淡黄色，伴有少量漂浮的泥沙、锈蚀杂物及藻类附着物，池壁及池底附着有厚度约2毫米的锈垢和泥渍，水池顶部周边约50厘米范围内堆积有上周更换的园区管网维修产生的废弃保温棉、塑料包装等杂物，作业区域周