阿米巴病重点病例流行病学调查表.docx

阿米巴病重点病例流行病学调查表

一、一般信息

1.病例编号：□□□□□□-□□□□-□□□□（填写说明：前6位为病例所在地行政区划代码，中间4位为病例发病年份，后4位为年度病例流水编号）

2.病例属性：□重点监测病例□聚集性疫情指示病例□输入性首例病例□重症病例□不明来源本地病例□肠外阿米巴病例□其他重点病例

3.病例分类（按照GB28984-2012阿米巴病诊断标准判定）：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□无症状溶组织内阿米巴带囊者

4.姓名：________性别：□男□女□其他年龄：________岁出生日期：____年____月____日

5.