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阿米巴病重症病例流行病学调查表.docx

阿米巴病重症病例流行病学调查表.docx

    阿米巴病重症病例流行病学调查表

    一、病例基本识别信息

    1.病例编号：____________________（编号规则：省级代码+市级代码+县级代码+年份+病例序号，如：1101012024001）

    2.病例姓名：____________________性别：□男□女□其他出生日期：____年____月____日年龄：____岁____月

    3.民族：________职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育员□餐饮食品从业人员□公共场所服务人员□工人□农民□牧民□渔（船）民□干部职员□离退休人员□家政待业人员□流动人口□其他______

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