对口支援医疗队诊疗操作知情同意书.docx

对口支援医疗队诊疗操作知情同意书

医疗机构名称：[受援医疗机构全称]对口支援医疗队派驻单位：[支援医疗机构全称]

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______民族：______身份证号：________________________

病历号：__________联系电话：__________住址：________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

过敏史：□无□有（具体药物/过敏原：________________________）

既往病史：