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村级自费诊疗告知书模板

为进一步规范我村自费诊疗服务秩序，保障全体村民就医知情权、选择权，明确村级医疗机构、自费诊疗服务提供方与村民三方权利义务，防范不合理诊疗及费用纠纷，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《乡村医生从业管理条例》及省、市、县基层医疗服务管理相关规定，结合我村实际，现就我村范围内自费诊疗相关事项告知如下：

一、自费诊疗适用范围界定

本告知书所指自费诊疗，是指未纳入国家、省、市基本医疗保险（含城乡居民大病保险、医疗救助）报销目录，或虽纳入目录但不符合报销适用条件，需由村民个人全额承担诊疗费用的医疗服务行为，具体包含以下类别：

1.非医保目录内服务