放射科介入诊疗知情同意书.docx

放射科介入诊疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________

联系电话：________通讯地址：________

临床诊断：________________________________________________

拟实施介入诊疗操作名称：□冠状动脉造影术+经皮冠状动脉介入治疗□经导管动脉化疗栓塞术（TACE）□经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）□下肢动脉成形术+支架植入术□消化道出血介入栓塞术□子宫肌瘤子宫动脉栓塞术□经皮穿刺活检术□其他：________________

拟操作部位：_____