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关于本人与[劳务派遣公司名称]及用工单位[用工单位名称]劳务派遣纠纷的信访材料

尊敬的[信访部门名称]领导：

本人[您的姓名]，[性别]，[出生年月]，住址：[您的住址]，公民身份号码：[您的身份证号码]，联系电话：[您的联系电话]。现就本人与[劳务派遣公司全称]（以下简称“派遣公司”）及实际用工单位[用工单位全称]（以下简称“用工单位”）之间因劳务派遣关系引发的一系列劳动权益纠纷事宜，特向贵部门反映，恳请予以关注并协调解决。

一、信访人基本情况及被信访单位信息

1.信访人：[您的姓名]，基本情况如上。

2.被信访单位一（劳务派遣单位）：

*单位名称：[劳务派遣公司全称]

*单位地址：[劳务派遣公司注册地址或实际经营地址]

*法定代表人：[若知晓，填写姓名及职务；若不知晓，可写“法定代表人：[请贵单位核查]”]

3.被信访单位二（用工单位）：

*单位名称：[用工单位全称]

*单位地址：[用工单位地址]

*法定代表人：[若知晓，填写姓名及职务；若不知晓，可写“法定代表人：[请贵单位核查]”]

4.涉及其他相关单位（如有）：[如有其他相关责任单位，在此列出]

二、信访请求

本人此次信访，恳请贵部门能够介入调查，并依法协调督促相关单位：

1.责令[派遣公司/用工单位，根据实际责任方选择或都列上]向本人支付自[起始年月]至[