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医疗卫生临床部临床医生临床诊疗工作手册（执行版）

第1章临床诊疗基本规范

1.1诊疗流程规范

查体顺序建议遵循系统化原则：一般检查→系统检查。听诊时需注意五听要点：心音、呼吸音、肠鸣音、血管杂音、颈部血管搏动。例如，心悸患者应重点记录S1/S2比例变化，而非简单描述心跳快。急诊患者必须实施ABCD评估法（Airway/气道，Breathing/呼吸，Circulation/循环，Disability/神经功能），耗时不超过60秒。

辅助检查开具需符合必要性-优先级双维原则。例如，糖尿病患者血糖异常时，空腹血糖检测优先于糖化血红蛋白，后者更适合评估3个月以上长期控制情况。检验医嘱应注明危急值监测要求，如肌钙蛋白I检测需标注报告结果后即刻电话通知。影像检查报告解读需结合三征分析法（征象、征像、征群），如肺炎影像学需评估密度、边缘、分布三大维度。

1.2病历书写规范

体格检查记录要体现量化特征，例如，血压测量需注明右上肢，坐位，袖带宽度合适，而非笼统记录血压高。神经系统检查必须使用半定量的4级评分法（0-3分），如肌力记录左上肢近端3级，远端4级。特殊检查结果需加注阳性体征的定位诊断价值，例如，胸膜摩擦音阳性提示左侧中下肺胸膜病变。

出院小结书写需包含五个明确要素：诊断明确、治疗措施、疗效评估、病情转归、随访建议。例如：高血压3级（很高危），经强化降压治疗后，血压控制在130