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2026/06/20护理安全案例分析汇报人：护理部

目录护理安全事件的定义与分类护理安全案例分析护理安全事件的防范措施护理安全改进建护理安全事件的定义与分类01

护理安全事件的定义护理安全事件是指在护理过程中，由于人为或系统因素导致的患者健康受损或存在潜在风险的事件已发生的不良事件用药错误、输液错误压疮、感染、跌倒等严重者可导致患者死亡或残疾潜在风险事件（NearMiss）未造成实际伤害但存在风险的情况影响范围给患者带来痛苦增加医疗风险增加经济负担

护理安全事件的分类用药相关事件用药错误剂量错误、用药时间错误、用药途径错误药物相互作用不同药物联合使用时产生不良反应药品管理不当药品过期、储存不当输液与输血相关事件输液错误输液速度过快、液体种类错误、输液器具污染输血错误血型配伍错误、输血反应感染相关事件医院感染手术部位感染、呼吸机相关性肺炎交叉感染患者之间因护理操作导致的感染传播跌倒与压疮相关事件跌倒环境因素、患者自身因素导致的意外跌倒压疮长期卧床、局部组织长期受压导致的皮肤损伤其他安全事件患者身份识别错误核对流程疏漏导致的身份混淆事件医疗器械使用不当操作不规范或设备故障引发的安全问题分类总结五大类事件覆盖护理全流程风险点，构建系统化安全防控体系

护理安全事件的分类跌倒与压疮相关事件跌倒患者因环境或自身因素导致的意外跌倒压疮长期卧床患者因受压导致的皮肤破损其他安全