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耳鼻喉疾病诊疗体验问卷.docx

耳鼻喉疾病诊疗体验问卷.docx

    耳鼻喉疾病诊疗体验问卷

    第一部分：基本信息采集

    请您根据实际情况填写或勾选对应选项，所有信息仅用于耳鼻喉疾病诊疗质量分析，严格保密不对外泄露：

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年龄区间：

    □0-6岁（婴幼儿）□7-17岁（青少年）□18-35岁（青年）□36-59岁（中年）□60岁及以上（老年）

    3.您的居住地：

    □直辖市/省会城市城区□地级城市城区□县城城区□乡镇□农村

    4.您的医保类型：

    □城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□全无医保□其他

    5.本次就诊医疗机构级别：

    □三级甲等医院□三级乙等/丙等医院□二级甲等医院□二级乙

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