肠内营养知情同意书模板.docx

肠内营养知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：_________

诊断：____________________________________________________________

联系地址：_________________________联系电话：_____________________

法定代理人/授权委托人姓名：_________与患者关系：_________________

代理人联系电话：____________________身份证号：_____________________

二、肠内