靶向治疗知情同意书.docx

靶向治疗知情同意书

一、患者基本信息及诊疗背景

姓名：________________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________________

身份证号：_______________________联系地址：_______________________

紧急联系人：____________联系电话：_______________________

临床诊断：

原发肿瘤部位：________________病理类型：_______________________

TNM分期：_______转移部位：_______________________

基因检测结果：