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风疹死亡病例流行病学调查表

一、病例基本信息

*病例编号：RD-CD-HENAN-2024-001

*姓名：李某某

*性别：男

*年龄：58岁

*民族：汉族

*身份证号：4101021966XXXX1517

*籍贯：河南省郑州市中原区

*现住址：河南省郑州市中原区棉纺路街道XX社区XX院3号楼2单元14层1402号

*户籍地址：同现住址

*职业：退休工人（原郑州国棉三厂机修工），退休后无返聘，无长期外出务工史

*联系方式：135XXXX7890（联系人：配偶王某某）

*婚姻状况：已婚

*文化程度：初中

*基础疾病史：确诊2型糖尿病12年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gqd联合胰岛素诺和灵30R（早18u、晚16u）皮下注射治疗，因个人不规律监测血糖，仅每月检测1-2次空腹血糖，自行调整药量，血糖长期控制不佳，空腹血糖波动在8.2-11.5mmol/L之间，餐后2小时血糖多高于16mmol/L；确诊高血压病2级（很高危）8年，口服缬沙坦80mgqd，血压波动在135-150/80-95mmHg之间；无先天性心脏病、慢性肝肾疾病、无自身免疫性疾病，无糖皮质激素及免疫抑制剂长期使用史，无食物药物过敏史，无手术史，无输血史，无恶性肿瘤病史，无吸烟酗酒史。

*疫苗接种史：因国家免疫规划政策历史原因，病例儿童时期未纳入含风疹成分疫苗接种范围，个人也未自费接种过