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慢病随访依据临床诊疗共识汇编

一、慢病随访总则

慢病随访是慢性疾病全周期管理的核心环节，其实施需严格遵循《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》及各专科疾病临床诊疗共识要求，以“个体化评估、分层级管理、连续性干预”为原则，核心目标是控制疾病进展、降低并发症风险、改善患者生存质量、减少医疗资源消耗。

随访实施主体由基层医疗卫生机构全科团队、二级及以上医院专科医师、公共卫生医师、健康管理师、护理人员共同构成，随访对象涵盖高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、慢性肾脏病（CKD）、类风湿关节炎（