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医疗护理记录规范手册

第一章护理记录概述

第一节护理记录的定义与法律地位

护理记录是指护理人员在临床护理工作中，对患者病情观察、护理措施实施及效果评价等信息的系统性文字记载。作为医疗文书的重要组成部分，护理记录具有明确的法律效力，是医疗质量监控、护理质量评价、医疗纠纷处理的重要依据。

根据《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的相关规定，护理记录属于患者可依法申请复印的病历资料范畴。规范的护理记录能够有效保护护患双方的合法权益，在医疗争议中发挥关键的举证作用。

第二节护理记录的基本原则

护理记录的书写应遵循以下核心原则：

一、客观真实原则

所有记录内容必须基于护理人员