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马尔堡病毒暴发疫情流行病学调查表

一、调查基础信息

1.1调查表编号：□□□□□□-□□□□（填写规则：前6位为行政区划代码，后4位为本次暴发年度+流水号）

1.2组织调查单位：___________________________联合调查单位：___________________________

1.3调查开始日期：______年____月____日调查完成日期：______年____月____日

1.4主要调查人员姓名：____________职务/职称：____________联系电话：____________

1.5暴发疫情基本信息

1.5.1暴发发生详细地点：______省______市______区/县______乡/镇/街道______村/社区______（具体场所，如矿区、农场、医院、村庄等）地理坐标：北纬______°______′东经______°______′

1.5.2本次疫情首例病例发病日期：______年____月____日首例病例报告日期：______年____月____日

1.5.3本次调查开展时累计病例情况：疑似病例______例，确诊病例______例，无症状感染者______例，死亡______例，康复出院______例，目前在治______例

1.5.4疫情分级：□一般暴发（1-9例确诊）□较大暴发（10