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马尔堡病毒死亡病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例编号：MVD-DEAT-2024-CN-001

2.调查单位：中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所、云南省疾病预防控制中心

3.调查人员：张XX、王XX

4.调查日期：2024年7月15日

5.病例人口学特征：姓名李XX，性别男，年龄47岁，民族汉族，国籍中国，身份证号5301XXXX1977XXXXXXXX，联系电话138XXXX7659，职业为矿产资源勘探工程师，单位为国内某地质勘探研究院。

6.居住信息：常住地址为云南省昆明市五华区XX街道XX小区XX栋XX单元1002号，户籍地同常住地址。

7.旅行史（发病前21天内）：2024年6月10日从中国昆明出境，抵达肯尼亚内罗毕，6月12日进入肯尼亚西部维多利亚湖东北部沿岸原始林区矿区开展地质勘探工作，停留至7月1日；7月2日从内罗毕起飞，经停泰国曼谷，7月3日抵达昆明长水国际机场，入境时体温检测36.7℃，无不适症状，完成入境检疫登记后返回住所居家健康监测。

8.疫苗接种史：无马尔堡病毒疫苗接种史，无埃博拉病毒疫苗接种史；乙型肝炎疫苗按程序完成全程接种，新冠病毒疫苗最近一剂接种时间为2023年10月，无其他出血热疫苗接种史。

9.既往基础病史：原发性高血压病史8年，规律服用缬沙坦氨氯地平片控制血压，日常血压波动在130-140/80-90mmHg；2型