马尔堡病毒重症病例流行病学调查表.docxVIP

马尔堡病毒重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

（一）人口学基本特征

1.姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁出生日期：______年____月____日

2.民族：__________职业：□党政机关/事业单位人员□企业职员□农民□学生□医务人员□个体户□离退人员□待业□出境旅游人员□跨境货运人员□其他：______

3.身份证号：__________________________联系电话：__________________________紧急联系人姓名/电话：__________________________

4.现住址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号

5.户籍地：______________________________________________________________

6.工作单位/就读学校：____________________________________________________

（二）既往健康状况

1.慢性基础病史：□无□有，具体如下：

□高血压病程：______年控制情况：□良好□一般□较差

□糖尿病病程：______年控制情况：□良好□一般□较差

□冠心病□慢性阻塞性肺