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2026年门诊统筹慢病自查报告范文

为严格落实《国家基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》《XX省门诊统筹慢性病管理服务规范（2025版）》及医保经办机构相关管理要求，切实规范门诊统筹慢病医保基金使用，保障参保人员慢病保障权益，我院于2026年11月15日-11月25日组织医保办、医务科、药学部、信息科、财务科及各临床慢病专业组，对2026年1-10月门诊统筹慢病管理全流程开展全口径自查，现将自查情况报告如下：

一、自查工作基本概况

本次自查覆盖我院所有纳入门诊统筹慢病定点服务的科室，涉及高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病后遗症、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能不全（非透析）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎等28类医保统筹基金支付的慢病病种。自查数据范围为2026年1月1日至10月31日期间所有门诊慢病就诊记录、处方、医保结算数据及配套管理档案，共核查慢病定点医师126名、慢病就诊参保人员18742人次、慢病处方72359张、医保结算金额4287.63万元，核查覆盖率达100%。

自查工作采用“系统数据筛查+人工逐单复核+现场流程核验”相结合的模式：首先由信息科通过医院HIS系统、医保智能监管系统导出所有慢病结算数据，设置重复开药、超量开药、超适应症用药、不符合病种准入标准结算等12项筛查规则，共筛选出可疑数据1247条；其次由医保办联