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病案统计与数据分析应用指南（完整版）

本指南适用于全国各级二级及以上医疗机构、基层医疗卫生机构、专科疾病防治机构的病案统计部门、信息管理部门、医务管理部门、医保管理部门日常业务开展，覆盖病案数据采集、质控、统计核算、分析应用、安全管理全流程，所有操作要求符合国家现行医疗卫生领域相关法规与行业标准，可直接落地执行使用。

第一章病案统计基础工作规范

一、病案原始数据采集要求

1.门诊病案数据采集指标

所有门诊就诊患者的病案相关数据必须在就诊结束后24小时内完成全字段录入，采集字段总数量不得少于12项，具体包括就诊流水号、患者性别、年龄分组、疾病诊断编码、手术操作编码、就诊科室、接诊医师职称、费用分类、就诊时长、离院方式、医保结算类型、随访标识。数据录入缺失率不得超过0.3%，不得出现诊断编码空缺、费用分类错配、离院方式未标注三类常见问题。针对急诊留观超过24小时的患者，参照住院病案采集要求补充采集留观期间的所有诊疗记录、费用明细、院内感染标识三类信息，确保数据维度完整。

2.住院病案数据采集指标

所有住院患者的病案首页相关数据必须在患者出院后72小时内完成全量上传至医院病案统计系统，采集字段总数量不得少于15项，具体包括住院号、入院日期、出院日期、主要诊断编码、其他诊断编码（最多允许录入20项）、主要手术操作编码、其他手术操作编码（最多允许录入15项）、住院天数、床位等级、医疗总