病历书写常见错误与整改指南（最新版）.docxVIP

病历书写常见错误与整改指南（最新版）

本指南依据现行医疗管理相关法规、行业标准制定，适用于各级各类医疗机构所有参与病历书写的临床医师、护理人员、医技人员、行政管理人员，所有条款均明确操作标准、整改时限、考核规则，可直接落地执行，无需额外调整适配。本指南所有要求均符合《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）的相关要求。

第一章病历书写质量管控基本要求

一、通用时限管控规则

1.门急诊初诊病历需在患者就诊结束后30分钟内完成书写并签字确认，不得延后补记，复诊病历需在本次诊疗活动结束后15分钟内完成记录。

2.入院记录需在患者正式办理入院手续后24小时内完成书写，由经治执业医师签署，实习医务人员、试用期医务人员书写的入院记录需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签字确认后方可生效。

3.首次病程记录需在患者入院后8小时内完成书写，内容需包含病例特点、初步诊断、诊断依据、诊疗计划四个核心模块，不得缺项漏项。

4.抢救记录需在抢救活动结束后6小时内据实补记，补记时需注明抢救结束时间、补记时间，签署补记人姓名，不得篡改抢救过程中的用药、操作、生命体征数据。

5.常规术后首次病程记录需在