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医院行业病案室病历员病历书写规范手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写原则

病历书写并非简单的记录工作，而是临床诊疗活动的重要载体。一份规范、完整的病历，不仅是医疗质量的体现，更是法律效力的保障。那么，病历书写应遵循哪些核心原则？

客观真实是病历书写的基石。任何记录都应基于患者的实际情况，避免主观臆断或人为修饰。例如，体温记录必须与实际测量值一致，不能因患者抱怨或医生习惯而调整。据行业统计，超过30%的医疗纠纷源于病历记录与事实不符。

准确完整要求病历内容全面覆盖诊疗全过程，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、治疗措施等。缺失关键信息可能导致误诊或延误治疗。例如，糖尿病患者若未记录近期血糖波动情况，可能影响并发症的早期预警。

及时规范强调记录的时效性和规范性。病历应在诊疗活动发生后24小时内完成书写，且必须符合国家卫健委发布的《病历书写基本规范》要求。电子病历系统通常内置时限提醒功能，但仍有约20%的医疗机构存在记录滞后现象。

1.2病历书写基本格式

病历格式看似繁琐，实则具有科学逻辑。以住院病历为例，其基本结构可分为主观资料和客观资料两大部分。

主观资料包括患者自述内容，如主诉、现病史、既往史等。书写时需注意逻辑清晰，按时间顺序排列。例如，描述急性阑尾炎的现病史应从发病时间、症状演变（如腹痛从脐周转移至右下腹）到伴随症