医疗保障源头违规和擦边球行为给医保基金带来的风险总结2026.docxVIP

医疗保障源头违规和擦边球行为给医保基金带来的风险总结2026

“源头作弊”是指上游企业（或机构、个体）为达到获利（或非法获利）的目的，采用一定手段（欺诈或非欺诈），帮助下游企业（或机构、个体）获利（或非法获利）的行为。这种行为一部分属于违规（或者违法），一部分属于打“擦边球”。“源头作弊”的隐蔽性、专业性较强，常规的检查手段仅仅针对某一层级的检查很难发现问题，对“源头作弊”的检查需要扩大到上游、下游甚至多层级。

医疗器械涉及“投机”的商品名或设备名称

①部分地区定点协议约定，定点零售药店不得经营药品、医疗器械等以外的物品，为了配合药店“招揽顾客”，部分生产厂商从“商品名”上想办法，比如**洗衣液?医用冷敷凝胶、“械字号”牙膏牙刷洗发水（万物皆可“械”）。

②为了配合医疗机构开展不是中医诊疗的“中医诊疗”项目，将部分物理治疗设备注册为中医诊疗收费项目名称，如艾灸仪、督灸仪、颈椎推拿仪，也有将理疗贴注册为穴位贴敷、隔物灸等。

③利用医保政策漏洞，将大量生活用品注册为I类、II类医疗器械，对照着医疗器械，刷个人账户结算，与情况①类似。情况①是为了规避协议约定，而这里是纯属为了刷医保个账。

“买膜送包”行为和“买方向盘送车”比较类似，显著的特征是，一个打包组合物品中涉及一个可收费材料，该打包物品已可收费材料名称注册，定价极高，附赠超值不可收费材料。如某型号常规抗菌手术薄膜30元左右，附赠一