根管治疗知情同意书模板.docx

根管治疗知情同意书模板

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊号：__________

联系电话：__________住址：__________紧急联系人及电话：__________

过敏史：□无□有（具体药物/材料：__________）

全身病史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□血液系统疾病□免疫系统疾病□传染性疾病□长期服用药物（具体：__________）□其他：__________

牙位：__________临床诊断：__________

一、根管治疗的定义与适应症说明

根管治疗是目前国际公认的治疗牙髓病、根尖周病的首