职业病诊断委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因工作原因需进行职业病诊断，具体涉及职业病名称为________，诊断机构为________职业病防治院。委托方因身体原因无法前往现场，特委托受托方全权代为办理相关诊断手续。

2.委托事项包括但不限于：提交职业病诊断申请材料、陪同进行职业健康检查、领取职业病诊断证明书，以及处理后续相关证明文件。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方有权代为签署与职业病诊断相关的所有文件，并有权代表委托方与诊断机构进行沟通协商。但涉及委托方个人隐私及重要健康信息的确认，仍需委托方书面授权。

2.委托期限：自本委托书签订之日起至职业病诊断证明书取得之日止。若因客观原因延长办理时间，双方可协商调整，但最长不超过________日。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求，亲自办理职业病诊断相关手续，未经委托方书面同意，不得擅自转委托给相关方。

2.受托方需及时向委托方汇报办理进展，每________日提供一次书面或联系方式___________

3.受托方应妥善保管委托方提供的所有个人健康资料及隐私信息，未经委托方许可，不得向任何他人泄露。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实、完整的职业病诊断所需