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标准完整儿科病历范文

一、一般项目

姓名：陈某某

性别：男

年龄：3岁2个月

民族：汉族

出生地：本省本市

婚姻状况：未婚

职业：散居儿童

入院日期：2023年10月24日10:30

记录日期：2023年10月24日11:15

病史陈述者：患儿母亲（可靠）

二、主诉

发热伴咳嗽4天，加重伴气促1天。

三、现病史

患儿于4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃（耳温），呈不规则热型，无寒战及抽搐。伴咳嗽，初为单声干咳，无明显昼夜差别，偶有痰鸣，难以咳出。无呕吐、腹泻，无犬吠样咳嗽及声音嘶哑。家属自行予“布洛芬混悬液”口服及“小儿氨酚黄那敏颗粒”治疗（具体剂量不详），服药后体温可暂时降至正常，但易反复，咳嗽症状未见明显缓解。

1天前（即昨日夜间），患儿咳嗽症状明显加重，呈阵发性连声咳，伴有呼吸增快、轻度气促，活动后加重，精神状态较前转差，纳食减少。昨夜至今晨体温波动在38.5℃-39.0℃之间。病程中，患儿无皮疹，无关节肿痛，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸。家属为求进一步诊治，遂至我院门诊就诊，查“血常规：WBC14.5×10^9/L，N0.68，L0.25，CRP45mg/L；胸片示：双肺下野可见斑片状阴影”。门诊拟“支气管肺炎”收住入院。

自发病以来，患儿精神欠佳，食欲不振，睡眠尚可，大小便正常，近3日体重无明显变化。

四、既往史

既往体健。否认“肝炎、结核、伤