保险病历委托书范本模板(3篇).docxVIP

第1篇

【委托书名称】

保险病历委托书

【委托人信息】

委托人姓名：（签名）

身份证号码：（填写）

联系电话：（填写）

联系地址：（填写）

【受托人信息】

受托人姓名：（签名）

身份证号码：（填写）

联系电话：（填写）

联系地址：（填写）

【委托事由】

鉴于本人因（具体原因，如：疾病治疗、法律诉讼、理赔等）需要向保险公司提供病历资料，但本人因特殊情况无法亲自办理，现特委托受托人代为办理以下事项：

1.向保险公司提交本人病历资料；

2.与保险公司沟通、协商有关病历资料事宜；

3.代表本人接受保险公司的询问、调查；

4.代理本人签署与病历资料相关的文件；

5.协助本人处理与病历资料相关的其他事宜。

【委托期限】

本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。委托人有权随时撤销本委托书，但撤销委托书的通知应在撤销前送达受托人。

【委托权限】

受托人接受委托后，应严格遵守以下权限：

1.严格遵守国家法律法规，维护委托人的合法权益；

2.保守委托人的秘密，不得泄露委托人的个人信息；

3.严格按照委托人的指示办理相关事宜；

4.及时向委托人报告办理进展情况；

5.如有特殊情况，应立即通知委托人。

【委托义务】

受托人应履行以下义务：

1.在委托期限内，按照委托人的指示，积极办理委托事项；

2.不得超越委托权限，擅自作出决定；

3.不得利用委托事项谋取私利；

4.如发