北京水利医院委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（全名）

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

受托人：（全名）

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

鉴于委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自前往北京水利医院办理以下事宜，现特委托受托人代为办理，特此委托书如下：

一、委托事项

1.代表委托人前往北京水利医院进行就医咨询、挂号、就诊、检查、取药等医疗服务。

2.代表委托人处理与就医相关的所有事宜，包括但不限于与医生沟通病情、了解治疗方案、办理住院手续、支付医疗费用等。

3.代表委托人签署与就医相关的所有文件，包括但不限于知情同意书、医疗费用结算单等。

4.代表委托人处理与就医相关的其他事宜，如预约专家、办理健康证等。

二、委托权限

1.受托人有权以委托人的名义，在委托事项范围内，与北京水利医院及其工作人员进行沟通和协商。

2.受托人有权代表委托人签署与委托事项相关的所有文件。

3.受托人有权根据委托人的指示，决定是否接受或拒绝北京水利医院提供的医疗服务。

4.受托人有权在必要时，为委托人提供必要的信息和帮助。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为____年，自委托书生效之日起计算。

四、委托费用

受托人在办理委托事项过程中产生的合理费用，由委托人承担。