根管治疗同意书.docx

根管治疗同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____病历号：____________________

联系电话：____________________通讯地址：________________________________________

就诊日期：______年____月____日牙位：____________________（如：左上6、右下5）

一、疾病诊断与治疗必要性说明

您本次就诊的患牙经临床检查（视诊、探诊、叩诊、松动度检查）、影像学检查（根尖X线片/锥形束CT）及牙髓活力测试，目前诊断为：□急性牙髓炎□慢性牙髓炎□