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2026/06/21护理安全用药药物错误原因分析汇报人：护理部

目录药物错误的原因分析药物错误的预防策略典型案例警示010203

药物错误的原因分析01

人为因素：护理人员护理人员是药物管理的核心环节，其行为直接影响药物安全注意力不集中多项任务并行时，容易因注意力分散导致配药或给药错误缺乏专业知识或培训不足对某些药物的药理作用、剂量、禁忌症等知识掌握不全面人为失误药物剂量计算错误，如将mg误写为μg，或小数点位置错误工作压力与疲劳长时间工作或睡眠不足导致反应迟钝，增加错误风险沟通不畅与医生、药师之间的沟通不畅，导致用药信息传递错误

人为因素：医生与药师医生因素医嘱不清晰或错误字迹潦草、剂量错误或未注明特殊注意事项药物选择不当对患者的病情评估不足，选择不适宜的药物或剂量多重用药管理困难未充分评估药物相互作用，可能导致不良事件药师因素审方不仔细忽略药物剂量、配伍禁忌或患者过敏史药物信息更新不及时未及时了解新药的禁忌症或不良反应

系统因素药物管理系统不完善药物库存管理混乱库存记录不准确或过期药物未及时处理药物配伍系统不完善未使用智能配药系统，依赖人工核对工作流程不合理缺乏标准化操作流程（SOP）未制定明确的药物配药、给药流程工作交接不充分交接班时未详细记录药物使用情况技术支持不足缺乏电子处方系统、药物管理系统等先进技术支持

环境因素与药物特性工作环境嘈杂护理人员因注意力分散导致配药或给药