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2026/06/21护理安全用药药物错误案例分享汇报人：护理部

目录药物错误概述与风险识别典型药物错误案例剖析风险管理与预防策略体系010203

药物错误概述与风险识别01

药物错误的定义与分类药物错误是指在任何医疗环节中，由于人为或系统因素导致患者接受错误药物、错误剂量、错误时间、错误途径或错误患者等不适当用药行为剂量错误药物剂量计算错误剂量单位转换错误等标签错误药物标签标识不清药品混淆等时间错误药物给药时间间隔不当给药时间错误等途径错误口服药物误注入静脉肌肉注射误为皮下注射等患者错误药物错用至其他患者药物误服等

药物错误的影响因素人为因素护理人员疲劳注意力不集中经验不足系统因素药物管理系统不完善工作流程不合理环境干扰技术因素药物名称相似包装相似剂量单位不统一沟通因素医患沟通不畅团队协作不协调

药物错误的预防措施建立标准化流程制定清晰的药物管理流程，减少人为干预空间加强培训教育定期开展药物知识培训，提升护理人员专业能力引入技术手段使用条形码扫描、电子医嘱系统等技术减少错误强化团队协作建立多学科协作机制，提升沟通效率

典型药物错误案例剖析02

案例一：剂量计算错误导致患者中毒200mg2000mg剂量计算错误10倍过量计算错误护士在计算药物剂量时，误将单位从mg转换为mg，导致剂量严重超标缺乏复核未执行双人核对制度，未能及时发现错误工作压力护士因工作繁忙，注意力不集中，导致计算失误