疼痛治疗知情同意书.docx

疼痛治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：疼痛科病案号：__________

诊断：____________________________________________________________________

拟实施疼痛治疗方案名称：__________________________________________________

治疗实施地点：__________预计治疗周期：______次/预计单次治疗时长：______分钟

陪护人姓名：__________与患者关系：__________

自费项目告知：本次治疗方案