术中扩大手术知情同意书.docx

术中扩大手术知情同意书

姓名：______性别：______年龄：______病案号：______科室：______床位号：______身份证号：______联系地址：______紧急联系人：______与患者关系：______联系方式已在入院时登记备案

一、术前诊断及原定手术方案说明

1.术前经影像学检查（CT/MRI/超声/造影等）、实验室检查、病理学活检（如有）、体格检查等多维度综合评估，患者当前明确术前诊断为：______；合并基础疾病包括：□高血压□糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□心律失常□慢性阻塞性肺疾病□肝肾功能异常□凝血功能异常□免疫功能低下