新生儿蓝光治疗知情同意书.docx

新生儿蓝光治疗知情同意书

患儿基本信息：

姓名：___________（未取名则填写“×××之子/女”，×××为母亲姓名）

胎龄：_______周_______天出生体重：___________g日龄：_______天

住院号：___________床号：___________

母亲姓名：___________父亲姓名：___________

诊断：_________________________________

患儿主管医师已根据患儿临床表现、血清总胆红素（TSB）检测结果及相关辅助检查结果，结合《2022年新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》相关规范评估，确认患儿目前