医保内控年度工作计划.docxVIP

医保内控年度工作计划

本年度医保内控工作以维护医保基金安全为核心目标，聚焦待遇审核、基金拨付、定点机构监管、经办流程规范四大核心领域，全面构建“事前预警、事中管控、事后稽核”全链条内控管理体系，有效防范经办风险、政策执行偏差风险、基金跑冒滴漏风险，确保年度医保基金使用效率提升10%以上，内控问题整改完成率达100%，重大医保基金违规案件零发生，切实保障参保群众合法权益，推动医保事业高质量发展。

内控体系迭代升级对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保经办机构内部控制暂行办法》等政策文件要求，对202X年已有的12项内控管理制度逐一开展合规性校验，邀请财政、审计部门专业人员参与制度评审，重点修订待遇审核分级授权制度、基金拨付双人复核制度、定点机构履约考核细则3项核心制度，补充完善异地就医费用核查内控规范、门诊共济保障待遇审核内控流程、长期护理保险经办内控管理办法3项新增业务配套制度，确保所有医保经办业务均有对应的内控管理依据，制度覆盖率达到100%，避免制度与实操脱节。按照“权责一致、分级授权、相互制衡”原则，梳理行政审核类、待遇拨付类、监管稽核类、公共服务类4大类共27项岗位权责清单，明确每个岗位的审批权限、操作流程、责任追溯标准，严格落实岗位分离要求，待遇审核岗与基金拨付岗不得兼任，定点机构监管岗与费用结算岗不得兼任，禁止单人全程办理单笔高风险业务，从岗位设置上切断利益输送链